FORMULARIO DE ADHESION AL SISTEMA ADCOM

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADHESION AL SISTEMA ADCOM

Autorización y consentimiento informado del Paciente:   

  • D/Dña.............................................con DNI.....................en nombre propio o como responsable de la medicación de D/Dña.............................. con DNI.......................
  • autorizo a la farmacia Lda. M.Jesus Benito de Miguel a preparar mi  medicación en un Sistema de Control de Pacientes Polimedicados . Para ello doy mi permiso para registrar mis datos farmacéuticos, personales y de salud, de los que no se hará otro uso sin mi consentimiento expreso. Dejo en depósito en la farmacia mi medicación previamente dispensada.
  • Manifiesto haber sido informado de todo el proceso de preparación del Sistema, y que el servicio se inicia a petición mía y se llevará a cabo en tanto permanezca este acuerdo.
  • Igualmente, me comprometo a comunicar en la oficina de farmacia y a la mayor brevedad los cambios que los médicos introduzcan en mi medicación, y a llevar las recetas médicas con suficiente antelación.

Por su parte, el titular de la farmacia D/Dña M. Jesús Benito de Miguel, con DNI:  trusted generic viagra reviews 72.879.201K, se compromete a:

  • Mantener la privacidad de los datos personales y farmacológicos.
  • Custodiar adecuadamente los medicamentos restantes.
  • Realizar las actividades del proceso siguiendo las normas establecidas en el Procedimiento Normalizado de Trabajo, y por el personal cualificado para ello.
  • Proporcionar la información necesaria para facilitar la correcta utilización de los medicamentos.
  • Realizar un seguimiento de los tratamientos con el fin de mejorar el cumplimiento de la terapia y prevenir, detectar y resolver los resultados clínicos negativos de la farmacoterapia.
....................................., a...............de....................de..................

Firma del paciente o representante.        Firma del farmacéutico

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales, los datos que se faciliten se incorporarán al fichero del farmacéutico con la única finalidad de ofrecer una mejor asistencia sanitaria y atención farmacéutica.

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